脑胶质母细胞瘤术后颅内转移的碳离子治疗的疗效分享

脑胶质母细胞瘤术后颅内转移的碳离子治疗的疗效分享

胶质母细胞瘤 (glioblastoma,GBM)是成人最常见原发性中枢神经系统恶性肿瘤，属 WHO 分级中Ⅳ级高级别胶质瘤，GBM 的生物学特性是肿瘤细胞呈弥漫性、浸润性生长，生长迅速，手术不易完全切除，且术后易原位复发。目前标准治疗方案是最大限度安全切除肿瘤，辅以替莫唑胺 (temozolomide,TMZ)同步放化疗和辅助 TMZ 治疗。此外还有免疫治疗、靶向治疗及电场 治疗等综合治疗方法。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质母细胞瘤放疗的标准治疗。

总体而言，该疾病患者的预后较差，中位生存期小于2年。经过标准治疗，仍有复发或者转移，大约有5%的脑胶质母细胞瘤患者在标准治疗后发生远处多灶转移，原因是原发肿瘤靠近脑脊液系统或术中脑脊液系统打开可明显增加肿瘤颅内播散概率。复发时，选择有限，包括再次手术、再程放疗、全身化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、TTF和最佳支持治疗等，但是，局部治疗仍然是患者获益的最大方法，碳离子是否更有优势，以下是治疗一例胶质母细胞瘤患者术后局部复发并脑内转移的患者，碳离子治疗效果观察。

患者男性，58岁，主诉：脑胶质瘤术后1年，复发、转移1月。

患者于2022年8月1日出现运动性失语。2022/08脑部核磁，结果：左侧额频叶胶质母细胞瘤（45x42x35mm）。2022年8月25日行左额颞开颅颅内占位切除术，术后病检结果提示：胶质母细胞瘤，NOS （CNS WHO 4级）。 免疫组化结果：1号:GFAP(+），0lig-2（+），IDH1（-），ATRX（+），p53（散在+），Ki-67（约40%），H3K27me3（+），8号：PHH3（散在+），Ki-67（约20%）。分子病理提示：MGMT启动子非甲基化。术后放疗33次，同步替莫唑胺100mg，序贯300mg，12次，今年9月结束。2023年8月患者出现右侧下肢疼痛，查腰椎核磁：1.腰2-3水平椎管内占位，3.2×1.1cm，脊髓圆锥及马尾神经表面弧线状强化，2.2×0.9cm，结合病史首先考虑胶质母细胞瘤种植转移可能性大。2023年9月7日行头颅核磁提示脑胶质瘤复发。2023年9月25日行腰椎病变手术，术后病检提示：（腰2-3占位），符合胶质母细胞瘤（WHO IV级）。免疫组化标记结果：CK（-)，EMA（-），S-100（+），SOX-10（-），GFAP （+)，0lig-2(+)，IDH1（-)，ATRX（+），p53（部分+），Ki-67（50%+）。术后患者出现排尿不畅，双侧下肢无力等症状。 2023-10-12颅脑核磁：左额颞叶胶质母细胞瘤术后改变，左额颞叶及基底节区异常强化，考虑：肿瘤复发可能性大；右侧小脑半球异常强化，考虑：转移瘤可能性大。

查体：患者神志清，精神可，表达、沟通能力丧失。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查明显减退，双眼脸无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。右侧上下肢肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，右下肢肌肉萎缩。Babinski征:（-），Gordon征:（-），Oppenheim征:（-），Hoffmann征:（-）。

碳离子治疗方案：小脑处方剂量：与60Gy（RBE）/20Fx；左侧额颞叶肿块处方剂量45Gy（RBE）/15Fx。同步EP方案化疗2个周期：依托泊苷 150mg ivgtt d1-3；顺铂 40mg d1-3；q3w。贝伐珠单抗700mg q2w。治疗后复查小脑病灶由3.8cm x3.4cm缩小为2.1cm x1.5cm。

治疗后患者表达、沟通能力好转。记忆力、定向力等好转，双眼脸无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。右侧上下肢肢体肌力3级，左侧肢体肌力恢复正常，右下肢肌肉无萎缩。Babinski征:（-），Gordon征:（-），Oppenheim征:（-），Hoffmann征:（-）。

图1：治疗前，额、颞、顶骨局部缺如，左侧基底节区及左颞叶内异常信号，多考虑术后复发，术区囊性灶，多考虑术后残腔伴术区邻近脑膜强化。

图2：左侧基底节区及左颞叶治疗前后对比，左侧基底节区及左颞叶内可见不规则形等T1混杂稍长T2信号影,周围可见大片水肿信号影，增强扫描未强化；额、颞、顶骨局部缺如，左侧基底节区及左颞叶内异常信号，较前治疗前病变范围缩小、强化减低。

图3：治疗前，右侧小脑半球占位，轴径大小约3.8cm x3.4cm。

图4：治疗后，右侧小脑半球占位，轴径大小约2.1cm x1.7cm。

图5：放疗后3月，右侧小脑半球，轴径大小约2.1cm x1.5cm。

图6：左侧额颞叶肿块处方剂量45Gy（RBE）/15Fx。

图7：治疗计划：处方剂量：PTVm处方剂量给与60Gy（RBE）/20Fx。

脑胶质母细胞瘤细胞通过可通过纤维束、脑脊液系统播散，肿瘤可以通过其中任意一种扩散。大约有5%的脑胶质母细胞瘤患者在标准治疗后发生远处多灶转移，然而原发肿瘤靠近脑脊液系统或术中脑脊液系统打开可明显增加肿瘤颅内播散概率。对于复发、转移性胶质母细胞瘤的治疗，可以选择手术、立体定向放疗、电场治疗等。碳离子具有独特的物理学特性和生物学效应。与常规光子线不同，重离子在入射路径中能量释放较弱，而在末端释放大量能量并形成 Bragg 峰，Bragg 峰后的岀射路径几乎无有效剂量，另外，碳离子射线属于高线性能量传递射线，可直接导致肿瘤细胞 DNA 双链断裂，几乎不受细胞时相和氧浓度影响，更有效杀灭乏氧肿瘤细胞。碳离子高生物效应主要局限在 Bragg 峰区，生物效应区域更集中于肿瘤区，避免周围正常组织的高剂量和损伤。

再程照射是另一项被认为是挽救性治疗rGBM的的选择。由于毒性的风险，再程照射通常是有争议的。事实上，高剂量（约60Gy）的放射治疗通常应用作为一线治疗，以减少野内复发的风险,一般会妨碍使用第二次的全剂量放疗疗程。然而，局部复发后再程照射已被证明是有价值的。较新的治疗技术，如碳离子照射能够更精确地将辐射照射到靶区而不超过周围正常结构的耐受。

放疗五科：胡廷朝 王新兰 张耀玲 马淑萍 张天娥 童宗泽