患者女，47岁，复发高级别胶质瘤
【典型病例】成人复发高级别胶质瘤患者化疗肿瘤近全消
病史描述
患者女，47岁，于2023年9月出现突发言语不能、右侧肢体麻木。头颅核磁示：左侧额颞叶、岛叶占位，大小范围约5.6×6.0×4.8cm，中度瘤周水肿，结合MRS及DTI,考虑高级别胶质瘤，胶质母细胞瘤可能性大。2023年9月22日全麻下行大脑半球病损切除术，术后病检结果提示：（颅内）少突胶质细胞瘤，部分区域细胞密度增高，异型性增加，间变少突胶质细胞瘤，WHO3级。免疫组化染色：瘤细胞示GFAP(-)，Vimentin(+)，S-100(+)，Olig-2(+)，EMA(-)，Syn(+)，Neun(-)，CK广(-)，p53（野生型），ATRX(+)，INI-1(+)，H3K27M(-)，IDH-1(+)，Ki-67增生活跃区阳性细胞数20%。于2023年10月26日开始行术后IMRT治疗，处方剂量为PTV1 D95%：46Gy/23fx，PTV2 D95%：14Gy/7fx。同步给予替莫唑胺化疗。化疗后“贝伐珠单抗注射液+替莫唑胺”治疗6周期，期间复查头颅核磁未见明显复发及转移征象。
治疗经过
于2024年12月出现右手麻木、无力，右下肢疼痛，于2024年12月31日复查头颅核磁提示：左侧额颞岛叶术区残腔陈旧积血部分周围胶质增生及水肿改变，幕上脑室增宽（左侧侧脑室为著），双侧侧脑室周围、胼胝体膝部多发异常强化结节影并周围大片水肿，较前新出，多考虑肿瘤复发。以贝伐珠单抗注射液+替莫唑胺+依托泊苷化疗4周期。2025年4月1日复查颅脑核磁：脑胶质瘤术后、放疗后复查，左侧额颞岛叶术区残腔伴积液、积血，并部分周围胶质增生伴水肿，幕上脑室增宽（左侧侧脑室为著），较前（2024-12-31）水肿范围缩小；双侧侧脑室周围、胼胝体膝部多发异常信号影伴水肿，较前病灶强化程度程度明显减低，部分增强显示欠清，周围水肿减轻。
图1：2023-10-24手术后头颅MRI：患者系脑胶质瘤术后：左侧额顶颞骨局部缺如，左侧颌面部及颞部软组织肿胀并其内渗出改变，术区囊状灶，多考虑术后囊腔（血？）伴术区内侧大片水肿，请结合临床；左岛叶及左颞叶内异常信号，多考虑术后残留。
图2：2024-09-27 治疗后9月复查头颅MRI：左侧额颞叶、岛叶脑胶质瘤术后复查，左侧额颞岛叶术区残腔陈旧积血部分周围胶质增生及水肿改变，幕上脑室增宽。左岛叶及左颞叶内异常信号，大致相仿。
图3：2024-12-31治疗后1年复查头颅MRI：左侧额颞叶、岛叶脑胶质瘤术后复查，左侧额颞岛叶术区残腔陈旧积血部分周围胶质增生及水肿改变，幕上脑室增宽。双侧侧脑室周围、胼胝体膝部多发异常强化结节影并周围大片水肿，较前新出，多考虑肿瘤复发。
图4：2024-04-01复发后靶向联合化疗4个周期后复查MRI：左侧额颞岛叶术区残腔伴积液、积血，并部分周围胶质增生伴水肿。双侧侧脑室周围、胼胝体膝部多发异常信号影伴水肿，较前病灶强化程度程度明显减低，部分增强显示欠清，周围水肿减轻。
专家观点
少突胶质瘤，是罕见的原发性脑肿瘤，是弥漫性的胶质瘤，该肿瘤标本必须同时能够检测出异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变和1p/19q共缺失。依据组织学特征，将其归类为WHO-2级或3级。少突胶质瘤，并不常见，约占中枢神经系统所有神经上皮肿瘤的5%。通常在25～45岁的成年人被发现，偶尔也在青少年和65岁以上的成年人中被检出。与其他弥漫性胶质瘤相比，少突胶质瘤对化疗有非常高度的敏感。高度敏感的机制，在很大程度上可能与代谢诱导的表观遗传变化有关，包括：CpG岛的超甲基化表型(CIMP)和O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)的启动子甲基化。虽然大多数患者无法治愈，并最终离开，但少突胶质瘤的自然史很长，并且少突胶质瘤比其他IDH突变型胶质瘤对放疗和化疗都更敏感。对于没法实施放疗的患者，有时候可以只采用化疗。例如，弥漫性的、多脑叶累及的、或双侧半球少突胶质瘤患者，假如接受放疗，则所需的照射范围会非常非常大，或者基本上相当于是全脑放疗，此时，只能给以单纯化疗。复发和预后复发少突胶质瘤的治疗，应根据既往治疗、复发疾病的位置、和可切除性、以及距离上次放疗的时间，进行个体化安排。尽管少突胶质瘤的存活时间很长很长，但由于肿瘤的复发、最终的加速生长、和肿瘤对现有疗法的耐药性，几乎所有患者的生命都是有限的。前瞻性试验结果中的、少突胶质瘤的平均生存期，约为15～20年。该病例经过手术、放化疗后1年复发，属于生存期较差的。对于生存期较差的、一些较常见临床特征包括：年龄较大、男性、功能状态差、和/或基线神经功能障碍、非癫痫表现、肿瘤位置在额叶和顶叶以外、肿瘤较大(即超过4～5cm)。有限的数据表明，在IDH突变伴1p/19q共缺失型间变性少突胶质细胞瘤中，微血管增生、坏死、核分裂数和Ki-67标记指数仍有预后意义，是生存期较短的危险因素。另外，存在纯合性CDNK2A/B缺失，是预后不良标志，而3级的肿瘤几乎都存在这种缺失。