碳离子放射治疗脉络膜黑色素瘤伴肺腺癌1例

碳离子放射治疗脉络膜黑色素瘤伴肺腺癌1例

脉络膜黑色素瘤（choroidal melanoma，CM）是成年人眼球内最常见的恶性肿瘤，由恶性黑色素瘤细胞组成的神经外胚叶性肿瘤，组织来源于脉络膜基质内的黑色素瘤细胞，主要发生于40~50岁之间的成年人，发病率居眼内肿瘤的第2位。临床表现和肿瘤体积和位置有关，早期可出现视力下降及视野缺损、玻璃体漂浮物等症状，伴有广范的视网膜剥离者，视力明显下降甚至失明，主要转移方式为血行转移，可转移至肝、皮肤、胃肠道、肺等。诊断方法主要有眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿眼底血管造影（ICGA）、MRI检查、CT检查、病理活检、视野检查等。脉络膜黑色素瘤内含有黑色素，黑色素具有顺磁作用，核磁检查具有鉴别诊断意义。眼底血管造影检查，呈双循环现象，此现象是已经突破Bruch膜的黑色素瘤的特点之一。脉络膜黑色素瘤可供选择的治疗方案有局部物理疗法、手术治疗、综合治疗等，物理治疗包括放疗、激光光凝、光动力治疗。放疗是目前治疗脉络膜黑色素瘤的最常用的方法，其中包括较多的敷贴治疗及质子治疗。脉络膜黑色素瘤和肺癌在人群中的发病率相对独立，但当两种肿瘤同时发生时，其流行病学特征尚未完全明确。脉络膜黑色素瘤和肺癌的治疗策略分别涉及局部治疗和系统治疗。对于脉络膜黑色素瘤，治疗选项包括放射治疗（如质子束治疗或立体定向放射治疗）和手术治疗（如眼球摘除）。对于肺癌，治疗方案取决于肿瘤的分期和分子特征，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。当两种肿瘤共存时，治疗策略需要综合考虑两种肿瘤的治疗原则，并注意潜在的药物相互作用和毒副作用。碳离子因为其独特的生物学效应，对光子治疗不敏感的肿瘤仍有较好的疗效，现将1例碳离子治疗的脉络膜黑色素瘤合并肺腺癌的有效性及不良反应报道如下。

临床资料

一、患者，女性，41岁，主因“右眼视物模糊20 d，加重伴遮挡感10 d”就诊；患者自诉于20 df前无明显诱因出现右眼视物模糊，伴有颞上视野明显视物遮挡感，表现为视远或视近均看不清。

二、检查

右眼眶MRI示：右眼球后上下壁丘状异常信号影，呈轻度强化影，多考虑黑色素瘤。胸部CT：右肺下叶占位，多考虑原发性肺癌。行肺穿刺活检提示：（右肺下叶穿刺组织）浸润性腺泡型腺癌。免疫组化提示：C-erbB-2(-)，CK7(+)，Ki-67(index=25%)，NapsinA(+)，P63（-），TTF-1(+)。诊断结论为：1.右眼脉络膜黑色素瘤；2.右肺浸润性腺泡型腺癌 cT3N0M0 Ⅱb期（AJCC 8^th） KPS:90；3.右眼视网膜部分脱离。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.右眼脉络膜黑色素瘤；2.右肺恶性肿瘤 浸润性腺泡型腺癌 cT3N0M0Ⅱb期（AJCC 8th）  KPS:90；3.右眼视网膜部分脱离。

（二）鉴别诊断

1. 炎症：由于脉络膜炎症及其引起的视网膜脱离或肉芽肿等，因其表面的视网膜色素上皮受刺激而增生，使病变颜色发黑易误诊为黑色素瘤，但炎症病变周围有水肿和出血。这种改变在恶性黑色素瘤不多见。

2. 脉络膜良性黑色素瘤（痣）：恶性黑色素瘤的病变一般较小，隆起不明显；很少有视野缺损，若有缺损，亦小于病变的大小，长期观察视野无变化；眼底血管荧光造影，不显荧光。

3. 黄斑盘状变性：在增生型黄斑盘状变性引起视网膜和RPE的浆液性或出血性病变，颜色发暗，易与黄斑部恶性黑色素瘤混淆，但前者病变周围的视网膜下出血是一特点；有时在病变表面或周围可见到玻璃疣和色素增生。用超声波和眼底荧光血管造影可以区别。

4. 脉络膜或视网膜下出血：如高血压、动脉硬化、糖尿病或其他血管病所引起的出血，另一眼的血管情况有助于诊断，对可疑病变应做超声波。

四、治疗

1. 碳离子放疗前定位：头部定位采用头颈肩膜固定（图1），取仰卧位，CT扫描层厚为2 mm，扫描范围全脑，行平扫序列。胸部采用大真空垫、热塑膜双重固定，俯卧位固定，CT扫描层厚为3 mm，扫描范围胸廓入口至肝下缘，行平扫+增强+4D序列，扫描后的CT图像传至“rtStation”计划系统进行靶区勾画，眼球和胸部病灶在平扫CT序列上融合MRI图像指导靶区勾画。

治疗计划：右眼脉络膜肿瘤放疗靶区勾画：GTV为右眼脉络膜肿瘤，PGTV外放2 mm，剂量70 Gy(RBE)/5Fx,（图2）。肺部病灶碳离子放疗靶区勾画：GTV：右肺病灶，CTV:GTV外放8 mm，PTV:GTV及CTV外放5 mm形成，治疗剂量：CTV:45 Gy(RBE)/15Fx，GTV推量27 Gy(RBE)/3Fx，总剂量72 Gy(RBE)/15Fx（图3）。

2. 疗效评价：视力和眼内压评价：分别在治疗前、治疗中、治疗后检测视力和眼内压（表1），结束后复查MRI见肿瘤略有增大，无光感，治疗后1个月复查核磁肿瘤较治疗前无明显变化，疗效评价为SD（图4）。肺部病灶评价：放疗前大小4.7 cm×5.2 cm，治疗后1个月复查胸部CT大小为4.2 cm×3.5 cm，评价为SD（图5）。

3. 急性损伤观察：右眼球治疗3次后出现轻度右眼球水肿，无其他急性损伤。

图1 体位固定(特制头架固定器)

图2 右眼脉络膜肿瘤放疗靶区 GTV为右眼脉络膜肿瘤，PGTV外放2 mm，剂量70 Gy(RBE)/5Fx

图3 右肺病灶放疗，CTV:45 Gy(RBE)/15Fx，肿瘤推量27 Gy(RBE)/3Fx，总剂量72 Gy(RBE)/15Fx

图4 右眼眼球后上下壁丘状异常信号影，呈轻度强化影，黑色素瘤不除外右侧眼球内后外侧壁结节，短T1、短T2信号，DWI高信号

图5  肺部病灶放疗前大小4.7 cm×5.2 cm，治疗后1个月复查胸部CT大小为4.2 cm×3.5 cm

表1 治疗前后眼部检查结果

五、随访与转归

视力和眼内压评价：分别在治疗前、治疗中、治疗后检测视力和眼内压，结束后复查MRI见肿瘤略有增大，无光感，治疗后1个月复查核磁肿瘤较治疗前无明显变化，疗效评价为SD。肺部病灶评价：放疗前大小4.7 cm×5.2 cm，治疗后1个月复查胸部CT大小为4.2 cm×3.5 cm，价为SD。右眼球治疗3次后出现轻度右眼球水肿，无其他急性损伤。

讨    论

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤，常见于皮肤，亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。转移早、死亡率高，且具有放射抗拒性，对常规射线不敏感。脉络膜黑色素瘤和肺癌是两种高度侵袭性的恶性肿瘤，分别起源于眼脉络膜和肺组织。尽管它们的原发部位不同，但在临床实践中，我们发现越来越多的患者同时患有这两种疾病。脉络膜黑色素瘤的治疗包括局部治疗如放射治疗和手术，以及系统性治疗如靶向治疗和免疫治疗。肺癌的治疗则包括手术、放疗、化疗以及靶向和免疫治疗。对于共病患者，治疗策略需要个体化，考虑两种肿瘤的分期、患者的整体状况以及潜在的治疗相互作用。我们对本例患者采用了脉络膜肿瘤和肺癌同时行重离子局部放疗，虽然我国的黑色素瘤发病率低于欧美国家，但发病率上升趋势明显，重离子束的应用为恶性黑色素瘤患者提供了一种更有效的治疗手段。2001年日本NIRS开始了眼黑色素瘤重离子放疗的临床试验，研究在2004年结束，正如其所望的，重离子放疗是安全有效的。截至2013年2月，127例局部晚期或位置不好的眼黑色素瘤患者接受了重离子治疗，5年存活率和眼保留率分别为80.8%和93.1%；治疗的肿瘤局部控制率和无眼内复发率分别为96.4%和92.3%。与常规光子相比，碳离子具有优良的物理学和生物学的特性，常规光子射线进入人体后的深度剂量呈指数型衰减分布，而碳离子射线在入射路径中能量释放相对较弱，在末端可以释放大量的能量形成bragg峰，bragg峰之后的出射路径则几乎没有有效剂量。在放射生物学方面，碳离子则具更高的LET，可直接导致肿瘤细胞70%的DNA双链断裂，对各周期的细胞均有效。综上所述，对于手术难以彻底切除及常规放疗疗效不佳的黑色素瘤，通过重离子放疗可获得较好的局部控制率和总生存率，且无显著放射不良反应。重离子作为一种局部治疗手段在治疗恶性黑色素瘤方面将扮演重要角色。因此，重离子在临床上应用于恶性黑色素瘤等难治性肿瘤的治疗亟待推广。相信在不久的将来，重离子放射治疗黑色素瘤将会有更广阔的临床应用前景。