牙源性影细胞癌的治疗新突破-重离子治疗

牙源性影细胞癌的治疗新突破-重离子治疗

患者男，36岁，主诉：左侧上颌骨牙源性影细胞癌复发多次术后2月余。    

   现病史：患者于2023年5月8日因左侧上颌骨肿物行“上颌骨囊肿去除术”，术后病理结果回报：“牙源性钙化上皮瘤”。2024年1月前出现左上颌牙齿疼痛，左侧鼻旁、上颌部出现肿胀，行左侧上颌骨病检示：①牙源性钙化上皮瘤；②不完全排除恶性可能。2024年1月30日行“左上颌骨肿物探查切除术、上颌骨部分切除、牙龈翻瓣术、局部组织瓣转移修复术、神经解剖术”，病理诊断：左侧上颌骨恶性肿瘤，结合形态和免疫组化结果，考虑牙源性影细胞癌。免疫组化结果：肿瘤细胞CK5/ 6(+)，p63(+)，p40(+)，CK19(+)，p16(+)，p53(弱+)，S100(-)，CR(-)，BRAF V600E (VE1)(-)，PTEN (-)，PHH3(>20/1OHPF)，Ki-67(+，热点区约60%)。特殊染色结果：特染 刚果红（氧化前）(-)，特染刚果红（氧化后）(-)。2024年4月出现半左面部疼痛、左眼流泪，伴疼痛加重，于2024年04月25日行“左上颌骨肿物探查扩大切除术，上颌骨部分切除术，牙拔除术、神经解剖术、钛板植入术、腓骨肌皮瓣切取转移修复术、血管吻合术”。2024年6月患者左鼻背肿物长出，左鼻背膨隆，触压稍疼痛。于2024年7月29日行“左鼻肿物扩大切除术，上部分切除术，额瓣切取转移修复术、口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣转移修复等”。病理结果：(鼻背)送检组织内查见大量浸润性生长上皮团，细胞体积较小，异型性显著，核分裂多见，部分上皮团内可见坏死，多核巨细胞反应，结合病史考虑牙源性影细胞癌。2024年09月20日患者因左侧鼻腔、眼眶内肿物长出行眼眶及颌部MRI示左侧鼻腔、左侧眶周及泪腺区异常信号影，考虑复发转移，就诊于我院，拟行重离子治疗。

   既往史：一般健康状况好，无“高血压”、“糖尿病”等。

   专科情况:浅表淋巴结无明显肿大，左鼻背肿物长出，上至左侧眶上，下至左侧鼻道内，左鼻背膨隆，触痛，表面光滑，活动度差；左鼻腔触血（+），左侧面部疼痛、左眼有脓性分泌物及流泪。

   诊断：上颌骨左侧牙源性影细胞癌

       rpT2N1M0 IVB期

       KPS评分：80分

重离子治疗计划：1.靶区勾画：GTV勾画为核磁提示左侧鼻腔及鼻咽腔、口咽腔、左侧颌面部、眶周、鼻根部多发不规则结节及肿块及周围受侵组织，外扩0.5cm形成PTVboost，CTV为GTV基础上勾画高危区域，在右眼、右视神经等处适当裁剪，外扩0.3cm形成PTV1；GTVnd_R为右侧颈部Ⅱ区增大淋巴结，GTVnd_L勾画为左侧颈部Ⅰb、Ⅱ区增大淋巴结，CTVnd_R勾画为右侧颈部Ⅱ区淋巴结引流区，CTVnd_L勾画为左侧颈部Ⅰb-Ⅱ区淋巴结引流区，分别外扩0.3cm形成PTVnd_R、PTVnd_L。

2. 处方剂量：PTVboost 8Gy(RBE)/2fx，PTV1、PTVnd_R、PTVnd_L 64Gy(RBE)/16fx，肿瘤区总剂量达到72Gy(RBE)/18fx。

图1：肿瘤区总剂量达到72Gy(RBE)。

图2：PTVnd_L 64Gy(RBE)/16fx。

图3：PTVnd_R 64Gy(RBE)/16fx，肿瘤区总剂量达到72Gy(RBE)。

疗效评价：：患者碳离子治疗结束，复查鼻窦、颈部核磁示左侧鼻腔、左侧颌面部、眶周、鼻根部多发不规则结节及肿块较治疗前明显缩小，肿瘤疗效评价PR。

图4：治疗前：左侧鼻腔及鼻咽腔、口咽腔、左侧颌面部、眶周、鼻根部多发不规则结节及肿块，左侧咽旁及颌面部肌肉广泛受侵。

图5：治疗后：左侧鼻腔、左侧颌面部、眶周、鼻根部多发不规则结节及肿块，左侧咽旁及颌面部肌肉局部受侵，较前缩小。

患者碳离子治疗7次出现急性1级放射性口腔黏膜反应及急性1级放射性皮肤反应，给予漱口液漱口、口腔护理、表皮生长因子溶液喷洒促进表皮生长。治疗9次后出现急性2级放射性口腔黏膜反应，继续给予给予漱口液漱口、口腔护理。余给予止痛、调节睡眠、营养支持、等对症治疗，治疗结束后2周以上症状均缓解。

讨论：牙源性影细胞癌（ghost cell odontogenic carcinoma，GCOC）是罕见的颌骨恶性肿瘤，部分为原发，部分由已存在的钙化牙源性囊肿或牙源性影细胞瘤引起。GCOC最常发生于上颌骨，占67%，中位年龄40岁，男性居多（2∶1），在亚洲人群中发病率较高。它以浸润性方式生长，无明显包膜，肿瘤切面呈灰白色，常伴有骨组织浸润。临床上，CCOC常表现为颌面部肿胀、病变区牙齿松动和缺失，严重影响患者的生活质量。牙源性影细胞癌由于其生长方式的多样性和对周围组织的侵犯性，治疗难度较高。手术切除虽为主要治疗手段，但术后复发率较高，特别是对于手术不彻底的患者。而重离子治疗凭借其精准的定位和高能量释放，能够针对肿瘤部位进行精确照射，有效减少复发风险。研究显示，相较于常规放射治疗，重离子束的相对生物效应约为1.5至3倍，这意味着它能更有效地破坏癌细胞的DNA，使其无法修复，从而导致细胞死亡。

重离子治疗，以其高精度和高效能，成为治疗复杂肿瘤的新选择。它利用加速后的碳离子或其他重离子束，直接破坏癌细胞的DNA，从而达到有效杀死癌细胞的目的。与传统放疗相比，重离子治疗在穿透组织时释放的能量较少，直至到达目标区域，才会在短距离内快速释放大量能量，形成布拉格峰。这一特性使得对周围健康组织的损伤最小化，同时确保了对肿瘤细胞的高效杀伤。在实施重离子治疗前，患者会接受详尽的影像学检查和病理评估，以确定肿瘤的位置、大小及形态。随后，由多学科团队制定个体化的治疗计划，确保重离子束的入射角度、剂量和次数均达到最佳效果。治疗过程中，患者在经过精准定位后，会接受多次重离子束照射，每次治疗时间较短，一般为30分钟左右，但整个治疗过程可能需要数周完成。

对于牙源性影细胞癌患者而言，重离子治疗无疑提供了一种高效且精确的治疗选择。它不仅能够减少手术后的复发风险，还能在提高治疗效果的同时，最大限度地保护周围正常组织，从而改善患者的生活质量，或可治愈肿瘤。

放疗五科：胡廷朝 王新兰 张耀玲 马淑萍 张天娥 童宗泽