另辟蹊径为患者解决难咽之隐

另辟蹊径为患者解决难咽之隐

——经皮胃/空肠造瘘术（PEG/J）

一、定义及背景

经皮内镜下胃造瘘术( percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 是管饲喂养的一种方法，在内镜下经腹壁穿刺进入胃腔，留置胃、空肠喂饲管, 达到人工肠内营养等目的。可用于胃肠道引流、减压、滴注要素 饮食及回输胆汁等, 成功率高, 疗效确切。PEG 在 1980 年被首次提出，逐渐替代了传统手术胃造瘘，广泛应用于因各种疾病无法进食或者进食不足的患者，提供肠内营养支持，尽量保留胃肠道的吸收和运动功能。PEG/J 因操作简便易行、并发症少、耐受性佳，目前成为长期管饲肠内营 养的首选方式。各种疾病导致营养不良，且短期内不太可能恢复口服进食，或需要长期胃减压的患者 都可以考虑放置 PEG/J 改善营养状况。

二、适应症

1、头颈部肿瘤放疗或手术前后；

2、中枢神经系统损伤引起的吞咽困难；

3、脑卒中、脑外伤、植物人；

4、呼吸功能障碍作气管切开者；

5、食管穿孔、食道吻合口漏；

6、经口摄食障碍、胃肠功能正常；

7、需长期管饲营养支持或需长期胃肠减压者；

三、经皮胃造瘘术优势

1、减少胃食管反流机会，减少患者鼻咽不适；

2、维持患者仪表与自尊，可以在家中管饲；

3、符合生理过程,营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分，肝脏解毒；

4、预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；

5、费用相对较低。

操作过程及示意图

胃造瘘管的使用流程

在使用胃造瘘管之前，需要经过以下流程：

术前评估。术前需完善相关检查评估是否耐受无痛胃镜

1、血常规、凝血功能、肝功能、电解质、CT、心电图等。抗凝药物停药至少一周。

2、因患者胃内环境为非无菌环境，所以术前（0.5-1h）需预防性使用抗生素，为了预防PEG术后局部造成瘘口周围皮肤感染。

3、评估患者病情，对清醒患者进行心理护理，告之术后可能出现恶心、腹痛、腹胀等不适，可以通过深呼吸缓解。术前禁食8～12h。取下活动性假牙，对口腔、牙齿、咽部进行清洁。

4、麻醉。手术前，麻醉师会与患者进行交流，了解患者的麻醉史和可能的过敏反应。术前会给患者进行麻醉，以确保手术过程的无痛和安全。

5、手术操作。医生会使用手术器械在患者身上制作一个小孔，并将胃造瘘管插入其中。确保胃造瘘管的位置准确，并使用缝线将其固定在患者的胃壁上。完成手术后，医生会对手术部位进行处理和清洁，以预防感染。

操作图示：

术后护理注意事项

患者取半卧位休息，安慰患者，告之手术已经成功；监测生命体征，观察有无剧烈胸痛、腹痛、呕血、黑便现象，伤口有无渗血情况，每天给予造瘘口局部消毒、更换敷料，直至造瘘口形成，并保持清洁干燥 。遵医嘱应用抗生素及抑酸药物。定期监测血生化、肝功能。

造瘘口护理

1、术后到两周每日用络合碘（或安尔碘）常规消毒周围皮肤2次，同时观察伤口有无出血、红肿、分泌物等，并观察置管深度，病人有无剧烈疼痛。将两块无菌大纱布剪一豁口（气管切开纱布的形式），下面一层口朝下，上面一层口朝上，并用纸胶布妥善固定。术后一到两周伤口如无红肿、分泌物等，可每天换药一次。待伤口完全长好，形成瘘道后可减少换药次数每周换药两到三次。

2、每周应活动造瘘管2-3次（顺时针或者逆时针旋转造瘘管根部），以免造瘘管长死或者出现嵌顿。如出现以下状况应及时通知医生，给与处理：分泌物增多、有异味、红肿、岀血、肿胀、伤口剧烈疼痛等。

3、每2-3周更换球囊内灭菌用水，更换前先将造瘘导管向胃内插入1-2cm，用注射器将球囊内灭菌用水抽出，再将新的灭菌用水10ml打入球囊内。结束后再次消毒，将导管固定在位。

饮食护理

1、术后当天用生理盐水冲洗造瘘管，造瘘后24h内禁食，术后24h开始经造瘘管内给予流质饮食，可使用滴入法或推入法，开始一日量不宜超过300ml/日，以后可根据胃排空情况递增，一般一天的量为1500-2000ml。

2、条件许可，使用营养均衡的能全力、瑞素等肠内营养液滴入，滴入速度不可过快，一般500ml溶液4～6h滴完，冬天应用加温器，防止溶液过冷引起腹痛腹泻。经济条件较差者，可使用米汤、菜汤、牛奶、鱼汤等，以后逐渐过渡到磨碎的蔬菜、肉类等半流质高营养食物。

3、每日4～6次，每次200～250ml，温度为38℃～40℃，每次注入食物速度不能过快，量不宜过多。管饲时输注量及速度应严格按照胃排空的情况确定。每次管饲前要回抽胃残留量，假如大于100ml应该考虑不耐受。注意微量元素的补充，可定期检查血生化。口服药物可溶于30～50ml清水中注入。管饲时或管饲后30-60min应保持半坐位以防误吸，卧床者应抬高30度。吸痰病人，应在管饲前或管饲后一小时吸痰，管饲时如出现咳嗽或喷嚏应暂停，待恢复后继续，以免造成吸入性肺炎。每次注入食物前后均用20～30ml温开水冲洗造瘘管，保持造瘘管的清洁通畅。如病人经口进食量不足时，可根据经口进食量来调整管饲的量，并应在经口进食后1-2小时后管饲。

4、如病人出现腹泻应检查食物或器具是否不洁、食物是否温度过凉，食物打开后应在24小时内用完，并在冰箱内保存使用前加热。管饲时如意识不清患者出现烦躁，可能是食物过热。

5、造瘘管的护理 术后注意造瘘管的固定，每日换药时观察造瘘管的深度，避免造瘘管过松或过紧，固定过紧，会引起疼痛易造成胃壁腹壁缺血坏死，导致内垫综合征；过松，营养液因胃内压增大时反溢于皮肤，长期的刺激皮肤易引起感染糜烂不愈及瘘道形成。对于躁动、不清醒的病人，应加强病人及家属的宣教，必要时给予约束双手，以防止拔管。

院外指导

1、指导患者休息、活动、沐浴时，应将造瘘管固定在胸腹壁上，避免晃动、牵拉引起患者不适或疼痛，特别在沐浴后，应消毒造瘘管周围皮肤，并涂上抗生素类软膏。

2、指导家属和患者喂食及喂食的注意事项、换药的方法。告知应注意观察伤口情况及瘘管的深度等。如有异常应立即停止进食并及时就诊，无异常半年到1年应更换瘘管一次。

3、每次注入营养剂时，瘘孔的周围会有污物，可能会引起皮肤的炎症。要注意瘘孔周围的清洁。

4、沐浴后用干毛巾擦拭自然干燥即可，瘘口周围可涂上抗生素类软膏。

指导家属和患者管饲的注意事项及换药方法。

注意观察瘘口周围的情况及瘘管的深度，如有异常及时就医。

疗效观察总结

胃造瘘管作为一种新的肠内营养方式，为患者治疗提供营养保障，目前消化内三科联合放疗五科已经开展了20余例头颈部肿瘤行重离子治疗患者，在治疗开始前置入胃造瘘管，以保障在治疗过程中及治疗后恢复期患者营养支持。期间观察患者的情绪、食欲、生活质量以及对置管和治疗的耐受性和依从性变化；胃造瘘管作为一种新的肠内营养通路，PEG 在头颈部肿瘤放疗过程中的应用不增加感染发生率，患者耐受性好，依从性高，可有效恢复或改善其营养状况，提高生活质量，值得推广应用。

头颈部肿瘤放疗周期一般为 30～50d， 由此所致的营养支持需 1-3个月左右，对这类中长期患者,选择何种营养通路是一个值得探讨的问题。头颈部放疗的特殊性，使得临床鼻饲存在以下不足：一方面存在局部黏膜损伤，感染发生率高；另一方面，损伤黏膜痛觉敏感，加剧了对置管的不耐受，而且鼻部带管影响参加社会活动，患者依从性差，常推后置管，使得营养强度难以维持。

总之， 营养恶化是头颈恶性肿瘤放疗中可以预见的短期内出现的严重问题， 而吞咽功能的减退或丧失是与其最为密切相关的因素。经皮胃造瘘术建立肠内营养途径安全性高，患者易于接受，可有效改善患者的营养状况， 为后续治疗提供有力的营养支持，是头颈部恶性肿瘤患者放疗前后较好的选择。

武威医科院消化内科简介

消化内科是甘肃省重点学科、国家重大公共卫生服务项目农村癌症早诊早治项目上消化道癌早诊早治项目示范基地、国家卫生部内镜专业技术消化科培训基地、甘肃省胃肠病重点实验室、中国幽门螺杆菌分子医学中心武威分中心、西京生物样本库武威分库等。

消化内科拥有甘肃省卫生系统领军人才、武威市领军人才、武威医科院肿瘤医院消化内科创始人、内镜中心主任张志镒主任医师、副院长聂蓬主任医师(医学硕士)、卢林芝主任医师、张文鸿主任医师(医学硕士)、院长助理赵光源副主任医师(医学硕士)、李世华副主任医师、刘金殿副主任医师(医学硕士)、谢春芳副主任医师等一大批高级职称专家领衔的专业团队。

消化内科装配了国产首台四臂手术机器人，甘肃省第四台、全省地州市医院第一台PET-CT，动态500排宝石能谱CT，Optima670 64排128层螺旋CT等各类设备300余台；STORZ·HD全高清腹腔镜、高清3D胸腔镜、高清3D荧光腹腔镜等各类腔镜10余台；奥林巴斯NBI放大内镜，超声内镜等内镜30余台。

消化科新风采

高新医疗设备

重离子院区风采

消化内三科科室简介

消化内三科共有医师7人，护士9人，其中副主任医师2人，主治医师1人，住院医师4人，主管护师2人，护师3人，护士4人。开放床位48张。

科室现开展胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡、消化道出血、功能性胃肠、炎症性肠病病等消化科常见病、多发病等疾病的诊治。同时更加擅长治疗食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、大肠癌等消化道恶性肿瘤，尤其是早期消化道癌。目前科室已成功开展：消化道良恶性狭窄扩张及支架置入治疗，食管扩张及支架置入术，内镜下食管气管/纵膈瘘修补术，食管、胃底静脉曲张硬化/套扎治疗，胃造瘘术，胃、结肠息肉内镜下治疗、消化道早癌内镜下治疗（EMR、ESD），内镜下食管、胃底静脉曲张硬化、套扎术，内镜下经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER），经口内镜下食管括约肌切开术（POEM），经口内镜下幽门括约肌切开术（G-POEM），内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胆胰系统疾病超声穿刺及治疗等内镜下治疗技术。还包括胃癌、食道癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、胆囊癌等恶性肿瘤及淋巴瘤的诊断、新辅助化疗、术后辅助化疗、中晚期肿瘤的根治性化疗和晚期转移性肿瘤的综合治疗、生物免疫治疗、内分泌治疗、热灌注治疗、局部药物注射治疗。以及小肠镜检查及内镜下治疗，胶囊内镜检查等项目。

科室主任：赵光源

院长助理 学科带头人

个人简介：消化内三科学科带头人，科室主任，院长助理、医学硕士，副主任医师，毕业于青海大学消化内科专业，曾在日本福冈医院、中日友好医院、北京友谊医院、武汉协和医院进修学习。擅长消化道肿瘤的检查及治疗：包括食管扩张及支架置入术，内镜下食管气管/纵膈瘘修补术，食管、胃底静脉曲张硬化/套扎治疗，胃造瘘术，胃、结肠息肉内镜下治疗、消化道早癌内镜下治疗（EMR、ESD），胆管结石内镜下治疗（ERCP）、消化道粘膜下肿瘤内镜下治疗，隧道内镜技术下治疗贲门失弛缓症，超声内镜（EUS）及超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）。及胃癌、食道癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、胆囊癌、胰腺癌等恶性肿瘤及淋巴瘤的诊断、新辅助化疗、术后辅助化疗、中晚期肿瘤的根治性化疗和晚期转移性肿瘤的综合治疗、生物免疫治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、局部药物注射治疗。在国家级、省级医学杂志发表论文6篇。以第一完成人主持完成武威市科技局科研课题：《上消化道粘膜下肿瘤ESD治疗的临床研究》，于2014年通过鉴定，2018年4月获武威市科技局二等奖。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的检查、诊断每一位病人、在最大程度上避免了误诊、漏诊。经常加班加点，全年满勤。2019年本人获得武威市优秀医师称号，获得2019年度甘肃省早癌筛查先进个人称号，2021年获得武威市卫生系统优秀共产党员称号。

联系方式

联系电话：赵光源：13884588383    杨德昌：18393155431

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