重离子治疗头颈部黏膜恶性黑色素瘤

一、认识头颈部黏膜恶性黑色素瘤

头颈部黏膜黑色素瘤大多数起源于鼻窦和口腔，发生在鼻腔鼻窦的占70%，发生在口腔的占20%，其他部位包括口咽、喉等部位占10%^[1,2]。最常见于 50-80 岁之间，粘膜黑色素瘤的病因仍不清楚。流行病学研究目前表明吸烟、不合适的假牙以及摄入/吸入致癌物（包括烟草和甲醛）是其潜在致病因素^[3]。鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤常累及鼻中隔和鼻腔侧壁，通常表现为鼻衄、鼻塞以及有或无色素的息肉。口腔黏膜恶性黑色素瘤多累及上牙槽和硬腭，通常为患者进行口腔检查时无意发现有色病变进而确诊^[4]。长期鼻出血及头疼应该警惕鼻腔、鼻窦黏膜恶性黑色素瘤。

二、头颈部黏膜恶性黑色素瘤应该怎么治疗

手术头颈部黏膜恶性黑色素瘤的标准治疗方式，彻底切除肿瘤是获得良好局部控制率和生存率的重要因素。然而，由于很多重要器官可能靠近肿瘤，某些患者不适合进行根治性手术。对于无法手术或拒绝手术的患者，应考虑放疗和化疗作为治疗选择^[5]。单纯放疗LC率在0~61%，5年OS在13%～18%^[6]。由于黑色素瘤对常规射线放射抗拒的生物学特性，高LET射线如中子、质子、碳离子的应用也得到越来越多的关注。术后放疗是有益的，放疗剂量：对于R0（切缘＞5mm）且MDT推荐术后放疗或 者R1（切缘1-5mm)：60Gy/30F；对于R2（切缘＜1mm)65Gy/30f。未行手术的根治性放疗：放疗剂量：65Gy/30f或等效生物剂量大分割（每次可2.5-3.0Gy），姑息性放疗存在一定地位，可与免疫治疗联合^[7].

三、头颈部黏膜恶性黑色素瘤重离子放疗的优势

由于解剖关系复杂，重要器官集中，使得手术难度大，保全器官功能的重要性与难度也较其他部位肿瘤高。在无法手术切除的情况下，放疗也有不错的治疗效果。常规放射治疗采用的光子射线（γ射线、X 射线）以及电子线均属低线性能量传递射线，上述射线进入人体后产生的剂量随深度的增加而呈指数衰减，杀伤癌细胞的同时，周围正常组织会吸收到比更深层肿瘤还高的射线，从而引起近、远期并发症。而碳离子束属高LET射线，进入组织时，在其射程末端呈现剂量反转，出现Bragg 峰，峰区之后照射剂量骤降为0。治疗过程中，调节Bragg峰位，将射线剂量最大化聚焦于靶区上，造成肿瘤细胞的最大化杀伤，同时最大限度保护周围正常组织。

四、重离子治疗头颈部黏膜恶性黑色素瘤常的不良反应

头颈部黏膜恶性黑色素瘤放疗主要的不良反应有口腔黏膜炎、放射性皮炎、口腔干燥症、味觉障碍、放射性龋齿和放射性骨坏死，其他还有吞咽困难、甲状腺功能减退、喉头水肿、臂丛神经损伤、颞叶坏死等。绝大多数(90% -100%)的头颈部肿瘤患者在放化疗期间会出现口腔黏膜炎，将近95%的患者治疗期间会引起放射性皮炎, 常表现为皮肤红斑、皮肤疼痛或烧灼感，以及干燥或潮湿的皮肤引起的脱屑。口腔干燥症在头颈部肿瘤放疗患者中非常普遍, 是影响头颈部肿瘤患者放疗中以及放疗后生命质量的主要因素。患者往往主诉口干、难以吞咽或唾液变黏稠。味觉障碍是指头颈部肿瘤患者在放疗中和放疗后出现的味觉改变。味觉障碍可在口腔黏膜炎发生前就出现，而且也往往早于口腔干燥症的发生。放射性龋齿是指由于放疗而引起的蛀牙或牙齿脱落。放射性骨坏死是放疗引起的骨骼缺血性坏死，通常发生在放疗后前3年内，以下颌骨发生率最高，通常持续3个月或更长时间，并缓慢恶化且不能自愈。除上述不良反应外，头颈部肿瘤放疗亦可能对角膜、泪腺、晶状体、视网膜和视神经造成不良影响。放疗诱发的白内障可以通过手术治疗来改善。可使用润滑剂和局部抗生素滴眼来改善角膜炎和干眼症^[8,9,10]。放疗中主要的急性不良反应包括口腔、鼻腔黏膜和皮肤反应。对于需要照射较大黏膜范围的患者，应该预防性地安置胃或空肠营养管，甚至在治疗前进行胃造瘘；选择正确的含漱漱口液，以扰乱口腔中的细菌生长环境，减少和抑制细菌生长，维持口腔的酸碱度等，以预防和控制口腔感染；在黏膜反应出现后，可以在治疗开始时即给予促进口腔黏膜愈合以及减少炎症发生的喷雾剂和漱口液等。对于放射性皮炎的预防，通常在放疗开始时使用局部皮肤保护剂，如三乙醇胺乳膏、硫糖铝等非皮质激素类药物。晚期不良反应包括口干、面部及颈部局部水肿或皮肤纤维化。

五、重离子治疗头颈部黏膜恶性黑色素瘤的效果

对于头颈部黏膜恶性黑色素瘤，当其伴有浸润、坏死和血管受累时，预后较差，生存率低。即使进行手术或术后联合常规射线治疗鼻腔、鼻窦和鼻咽黏膜恶性黑色素瘤，其5年生存率仅为20%～30%。如果肿瘤发生于颅底，则常伴有筛板、眼眶内容物及硬膜等侵犯，手术治疗不仅创伤较大，而且很有可能在手术过程中形成医源性转移，增加肿瘤转移的机率^[11]。

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