颅底脊索瘤的碳离子治疗

颅底脊索瘤的碳离子治疗

一、概述

颅底脊索瘤是一种起源于迷走或残留的胚胎脊索组织的低度恶性骨源性肿瘤，几乎全部累及中轴骨，其中35%~40%发生在颅底蝶枕骨交界的软骨结合区，其余病例发生在脊柱的其他部位。颅底脊索瘤常见于斜坡中、上2/3、鞍区和中颅窝，其发生率约占颅内肿瘤的0.1%~0.67%。按发生位置一般将颅内脊索瘤分为四型：鞍区型、斜坡-后颅窝型、中颅窝型和鼻咽型。

手术治疗是颅底脊索瘤的首选方法，目的是争取做到肿瘤全切。即便不能完全切除，手术也可以缩小肿瘤体积，解除肿瘤对危及器官如脑干和视通路的压迫，为后续的放疗创造条件。由于脊索瘤很难彻底切除，术后局部复发率较高，因此多数学者主张无论手术切除情况，术后放疗应作为常规处理。对于不能手术的患者，活检后进行放疗也是可行的治疗方案，单纯根治性放疗也可考虑。按照放射线类型分类,放疗主要有常规光子放射、质子放射、重离子(主要是碳离子)放射,由于脊索瘤对放射敏感性差,且颅底毗邻众多重要正常组织(如脑干、视神经、视交叉等),常规剂量的光子放疗效果通常较差。由于质子或重离子放射可将放射线更聚焦于肿瘤区域且对肿瘤的杀灭效应更强，因此,质子、重离子放射具有更好的疗效，是脊索瘤放疗的一线技术。

二、脊索瘤的靶区勾画定义如下：

靶区定义

（1）CT平扫；（2）T1 C+

图1 一例颅底脊索瘤靶区勾画图示

红色为GTV，粉色为CTV，蓝色线为PTV1和PTV2

三、照射技术与剂量分割

对于脊索瘤放疗，全程碳离子放疗照射模式是常用的方法。根据病情不同，推荐以下处方剂量：

未行手术、术后残留及复发的脊索瘤：PTV1：25.2 Gy（RBE）/7Fx；PTV2：39.6Gy（RBE）/11Fx；肿瘤总剂量：64.8 Gy（RBE）/16Fx。

适于完全切除的脊索瘤：PTV：60.8 Gy（RBE）/16Fx。

在勾画及限量正常器官方面，需要特别注意危及器官的剂量限制。需要勾画及限量的正常器官主要包括脑干、耳蜗、晶体、眼球、视神经、视交叉、海马等，危及器官的剂量限值可参考附件六。

四、注意事项

脊索瘤放疗需要使用高剂量辐射，但对于接近大脑、脊髓等重要位置的肿瘤，高剂量辐射会严重损伤周围正常组织。因此，脊索瘤的放射治疗必须高度适形，将辐射集中在肿瘤上，避开周围组织。治疗剂量低于60Gy(RBE)时，疗效很差，大部分患者死于局部肿瘤进展，因此至少需要60Gy(RBE)的碳离子照射。如果颈椎已经行金属内固定，需要与物理师、技师一起讨论固定的体位、设野方向、放疗剂量等。

五、毒副反应

1.急性毒性 急性放射性反应是指治疗开始后到6周内暂时出现的症状。颅底脊索瘤常生长于斜坡，可能导致头痛、脑神经麻痹和双侧展神经麻痹。治疗期间可能会加重头痛、视力下降等症状。最常见的急性反应包括脱发和粘膜炎，一般在治疗后可以得到缓解。

2.晚期毒性 晚期反应是指治疗3个月后出现的副作用。颅神经损伤可能会导致吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、伸舌歪侧、舌肌萎缩等。视神经和视交叉的损伤可能导致视力下降、视野改变，甚至失明。累及传导束者则表现为肢体乏力、偏瘫、痛温觉减退或消失，而延髓的脊髓小脑束损伤则出现步态异常、行走不稳等症状。放射性损伤对脑干的影响不同，部分患者可以通过早期治疗缓解症状。颞叶及海马损伤后出现脑生理功能和认知功能的损伤，特别是与海马区域相关的记忆、学习和空间信息处理等功能受影响。

六、临床研究进展和预后

近期的研究表明，带电重粒子治疗颅底脊索瘤是一种具有前景的治疗方法，可将5年局部控制率（LC）提高从69.6%到75.8%。然而，由于颅底脊索瘤的生长速度缓慢，治疗后5年的评估可能不够准确。Munzenrider等人的研究发现，在169例颅底脊索瘤患者中，采用光子加质子治疗的5年和10年LC率分别为73%和54%。Uhl等人的研究显示，在155例颅底脊索瘤患者中，采用碳离子治疗的5年和10年LC率分别为72%和54%，中位观察期为108个月（范围 9-175个月），患者失访率为零。另外，Masashi等人对34例接受碳离子放疗的颅底脊索瘤患者进行回顾性分析，发现采用60.8Gy（RBE）/16次、每周4次的碳离子放疗可将5年和9年的LC率提高到76.9%和69.2%，局部区域控制率分别为74.3%和66.5%。在随访期间，有10例患者出现了远处转移，5年和9年估计的远处转移率均为10.1%。虽然局部复发的患者数目较少，但是其中8例野内复发，1例边缘复发，1例同时出现野内和边缘复发。2例出现局部复发的患者中，颅底和鼻中隔各1例，局部复发1例。总体而言，使用60.8Gy（RBE）/16次的碳离子放疗是一种潜力巨大的治疗方法，毒性可接受。同时，新的点扫描照射方法可以进一步改善肿瘤控制率和不良反应。

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