深挖根源补漏洞，筑牢防线护安全

深挖根源补漏洞，筑牢防线护安全

——记我院2025年第三季度护理不良事件分析讨论会

为进一步提升护理质量，强化护士安全管理意识，筑牢患者安全防线，护理部于2025年10月14日下午在重离子第一会议室组织召开2025年第三季度护理不良事件分析讨论会。本次会议由护理不良事件管理组组长万学亮护士长主持，护理部郭玉梅主任、兰州院区护理部赵辉主任、各科护士长、护理不良事件管理组成员及新聘护士等共计146人通过线上线下相结合的方式参加了本次会议。

护理不良事件管理小组在2025年第三季度各类护理不良事件中，选取典型案例5例——CVC非计划拔管1例、给药错误1例、患者意外扭伤1例、跌倒1例、器械不良事件1例。汇报人通过PPT的形式还原了事件发生、处理全过程，使用鱼骨图等管理工具多维度、深层次剖析事件发生原因，针对问题根源实施有效整改措施，并持续追踪事件整改情况，从事件中吸取经验教训，强化科室薄弱环节管理。

汇报现场

讨论现场

汇报结束，进入案例讨论环节，参会人员畅所欲言发表自己的见解。我们线上邀请到兰州院区赵辉主任发言，赵主任对以上5例典型案例逐一展开分析，横向梳理事件脉络，纵向深挖工作流程、制度疏漏，由点及面、层层深入。本次讨论中，有护士长提出护理不良事件发生后护士、管理者面临很大的压力与负面情绪，但事件既已发生，就应该及时复盘，以“刀刃向内”的勇气直面问题根源，突破管理困境。也有护士长结合自身科室护理实际工作分享管理经验及有效的风险防范措施。针对本次讨论的各类事件，护士长们明确指出流程、制度的刚性执行是避免护理缺陷的关键环节，从每一次护理操作到病情观察，都与患者的治疗效果和生命安全息息相关。同时大家也意识到低年资护士的培养任重道远。

讨论结束，郭玉梅主任对案例发生科室做出的整改效果给予充分肯定，提出下一步护理部将以问题为导向，将个案分析有效转化为全员学习资源，持续优化护理工作流程、制度，强化专业技能培训，将质量意识内化于心，外化于行。

万学亮护士长总结

最后，万学亮护士长对2025年第三季度护理不良事件进行总结，对护理不良事件发生的数量变化，类别、级别分布及时间、人群聚集性等方面进行客观分析，并带领大家共同学习了核磁共振相关安全知识及检查注意事项。

本次分析讨论会，既是阶段性工作的总结，更是一次深刻的质量文化与安全意识重塑。我们要将“防患于未然”的思维深植于骨髓，将系统优化与持续改进的实践贯穿于日常，从根本上实现护理质量的跃升。前路征途，责任在肩，让我们以坚定的信念与专业的行动，共同铸就一道让患者安心、家属信赖的生命安全防线，在我院高质量发展的征程中，贡献护理团队的卓越力量！

初审：张洁

复审：马树纤